Beyin kanamaları iki ana gurupta toplanır:
1. Travmaya bağlı olarak gelişen beyin kanamaları (Travmatik Kanamalar)
2. Kendiliğinden gelişen beyin kanamaları (Spontan Kanamalar)
TRAVMATİK KANAMALAR
Bu guruba dahil olan kanamalar Kafa Travmaları bölümünde ayrıntılı bir şekilde anlatılmıştır.
SPONTAN KANAMALAR
Spontan İntraserebral Kanamalar
Beyin dokusunun içinde gelişen kanamalardır. Direkt olarak beynin içinde geliştiklerinden ölüm ve sakatlık oluşturma ihtimalleri yüksektir. Tüm felçlerin %10-15’ini oluştururlar.
Nedenleri: Beyin damarlarında zayıflık vardır. Kanama ve pıhtılaşma bozukluğu olanlarda risk daha yüksektir. En sık karşılaşılan nedenler:
1. Hipertansiyon: Spontan intraserebral kanamaların en sık nedenidir. Kronik tansiyon yüksekliği, damar duvarının yapısını bozar ve zayıflatır. Böylece damarların yırtılıp kanamasına eğilim yaratır.
2. Amiloid Anjiyopati: İkinci en sık nedendir. Yaşlı hastalarda damar duvarında amiloid denilen bir maddenin birikimi sonucu oluşur. Amiloid, damar duvarını zayıflatarak yırtılıp kanamasına eğilim yaratır. Özellikle yaşlılarda tekrarlayan kanamalara neden olur. Kanama riski bu vakalarda her yıl % 5-15 oranında artar.
3. Beyinde Damar Yumağı: Arteriyovenöz malformasyon (AVM) olarak da bilinir. Beyin damarlarında atardamar ve toplardamarlar arasında doğuştan var olan bir damar yumağı mevcuttur. Duvarları zayıf olan bu damarlar, aynı zamanda yüksek miktarda kan akımı içerdiklerinden kanama eğilimi taşırlar. Daha ayrıntılı bilgi için Serebral Arteriyovenöz Malformasyon .
4. Beyin Damarında Baloncuk: Serebral Anevrizma olarak da bilinir. Beyin damarlarında çeşitli nedenlerle ortaya çıkan ve kanama riski taşıyan baloncuk şeklinde yapılardır. Nadiren intraserebral kanamaya neden olurlar. Daha ayrıntılı bilgi için Serebral Anevrizma.
5. Serebral kavernom: Beyinde gelişen anormal damar yumağıdır. Duvarları zayıf olan bu damarlar, kanama eğilimi taşırlar. Daha ayrıntılı bilgi için Serebral Kavernom.
6. Tümör İçine Kanama: Nadiren de olsa tümör dokusunun içinde kanama gelişebilmektedir.
Belirtileri: Kanamanın yerine ve büyüklüğüne bağlı olarak çok farklı belirtilere neden olabilirler: Felç, dengesizlik, baş ağrısı ve kusma, gözde kayma, yüz felci, konuşma bozukluğu, şuur bulanıklığı, anlama yeteneğinde bozukluk, kol veya bacakta uyuşma, koma, ölüm…vs.
Hastaların bir kısmında kanama, beyin omurilik suyu ile dolu boşlukların içine yayılır. Buraya yayılan kan, beyin omurilik suyunun akış yollarını tıkayarak beyinde ani su toplanmasına (Akut Hidrosefali) neden olabilir. Böyle bir durumda hastada ani kötüleşme ve ölüm gelişebilir.
Hastaların %38’inde ilk 3 saat içinde kanamanın büyüdüğü saptanmıştır. Kanamanın büyümesi sakat kalım ve ölüm oranını belirgin bir şekilde arttırır.
Spontan intraserebral kanamalarda ölüm oranı %35-55 arasında değişmektedir. Sağ kalan hastalardan bakım ve desteğe muhtaç olmadan yaşamına devam edebilenlerin oranı sadece %20’dir.
Teşhis: Kanamayı görüntülemede kullanılan en pratik teşhis aracı Bilgisayarlı Tomografi’dir. Tümör içine kanama gibi durumları ayırt etmek için Beyin MRI tetkiki yapılır. Beyin damarlarında anevrizma gibi bir bozukluktan şüphelenildiğinde Beyin damarlarının anjiyografisi veyahut da CT Anjiyografi yapılabilir.
Tedavi: İki tedavi yöntemi bulunmaktadır. Hangisinin uygulanacağına vakaya göre karar verilir.
· Cerrahi Tedavi: Cerrahi tedavi, hastaların çok küçük bir bölümünde faydalıdır. Bu nedenle hastaların büyük bir kısmına cerrahi tedavi uygulanmaz. Şuuru gittikçe kötüleşmekte olan veya şuuru kötü olan hastalarda, kanama kolay ulaşılabilen ve hassas olmayan bir bölgedeyse cerrahi tedavi uygulanabilir. Bu vakalarda kafa kemiği açılır ve beynin içine girilerek kanama boşaltılır. Bu hastaların sonuçları yüz güldürücü değildir.
Kanamanın anevrizma, AVM, tümör veya kavernom gibi bir nedene bağlı olduğu tespit edilirse uygun vakalarda cerrahi tedavi uygulanabilir. Akut hidrosefali gelişen vakalarda, beyin omurilik suyu ile dolu boşluklara bir drenaj kateteri yerleştirilerek bu su dışarı tahliye edilir.
· İlaç Tedavisi: hastanın tansiyonu normal sınırlar arasında tutulmaya çalışılır. Beyindeki basıncı azaltmak için bir takım ilaçlar verilir. Şuuru kötüleşmekte olan veya kötü olan hastaları ilaçlarla uyutup solunum desteğine bağlamak faydalı olabilir.
Spontan Subaraknoid Kanamalar
Beynin etrafını üç zar tabakası sarar. Ortada bulunan ve soğan zarını andıran zar tabakasına ”Araknoid Zar” ; en içte bulunan ve beyne yapışık olan oldukça ince ve şeffaf olan zar tabakasına da “Pia” Zarı ismi verilir. Araknoid ile pia zarları arasında Subaraknoid Mesafe adında dar bir aralık bulunur. Subaraknoid mesafe beyin omurilik suyu ile doludur. Beyin, buradaki suyun içinde yüzer halde bulunur. Subaraknoid mesafede ayrıca, beyne giden ve beyinden gelen damarların ana gövdeleri ve ana dalları bulunur.
Subaraknoid kanama, subaraknoid mesafede bulunan ve çeşitli yapısal bozukluklar nedeniyle duvarları zayıflamış olan damarların yırtılıp kanaması sonucu oluşur. Kanama, subaraknoid mesafede bulunan suyun içine olur ve subaraknoid mesafe boyunca yayılır.
Nedenleri: Belli başlı üç nedeni vardır.
1. Beyin Damarında Baloncuk: Serebral Anevrizma olarak da bilinir. Spontan subaraknoid kanamaların %75-80’inin nedenidir. Beyin damarlarında çeşitli nedenlerle ortaya çıkan ve kanama riski taşıyan baloncuk şeklinde yapılardır. Daha ayrıntılı bilgi için Serebral Anevrizma.
2. Beyinde Damar Yumağı: Arteriyovenöz malformasyon (AVM) olarak da bilinir. Spontan subaraknoid kanamaların %4-5’inin nedenidir. Beyin damarlarında atardamar ve toplardamarlar arasında doğuştan var olan bir damar yumağı mevcuttur. Duvarları zayıf olan bu damarlar, aynı zamanda yüksek miktarda kan akımı içerdiklerinden kanama eğilimi taşırlar. Daha ayrıntılı bilgi için Serebral Arteriyovenöz Malformasyon .
3. Diğer nedenler: Bütün tetkiklere rağmen vakaların %14-22’sinde herhangi bir neden bulunamaz. Çok nadir görülen diğer nedenler: iltihabi damar hastalıkları (vaskülitler), tümörler, kanama ve pıhtılaşma bozuklukları…vs.
Belirtiler: Kanama geçiren hastalar, belirti ve bulgulara göre altı dereceye ayrılırlar. Derecenin rakamı büyüdükçe ölüm ve sakat kalma oranı da belirgin bir şekilde artar. Bu dereceler kabaca şu şekildedir:
· Derece 0: Kanamamış anevrizma vardır. Subaraknoid kanama gelişmeden anevrizma tespit edilmiştir.
· Derece I: Hastada ya hiç belirti yoktur veya hafif baş ağrısı ve başı öne eğmede kısıtlılık (ense sertliği) vardır.
· Derece II: Hastada çift görme, yutma güçlüğü, yüz felci gibi bir bulgu veyahut da şiddetli baş ağrısı ve şiddetli ense sertliği vardır.
· Derece III: Kol veya bacakların sadece birinde güçsüzlük veya felç gelişmiştir veyahut da hastada şuur bulanıklığı vardır.
· Derece IV: Hastada aynı taraftaki kol ve bacakta güçsüzlük veya felç gelişmiştir veyahut da hasta komadadır.
· Derece V: Hasta derin komadadır ve ölmek üzeredir.
Hastada hipertansiyon, ciddi damar sertliği, şeker hastalığı, KOAH gibi ciddi bir sistemik hastalık varsa durumu bir derece yükselir.
Subaraknoid kanama geçiren hastalarda kalp ritim bozuklukları ve myokard enfarktüsü gelişme riski artar.
Tanı: Kanamayı görmek için en etkili ve en pratik tetkik Bilgisayarlı Beyin Tomografisi (BBT)’dir. Ancak bütün kanamalar ve özellikle 20cc’den daha az olanlar BBT’de görünmeyebilir. Hastanen belirti ve bulguları subaraknoid kanamayı şiddetle destekliyorsa tanıyı kesinleştirmek için belden su örneği alıp incelemek gerekir. Beyin omurilik suyu, omuriliğin etrafını saran zarların arasında da dolaşır. Beyinde oluşan kanama, omuriliğin etrafındaki subaraknoid mesafeye de yayılır. Bu nedenle belden alınan suda kan veya kan hücreleri tespit edilebilir ve bu durum tanıyı kesinleştirir.
Subaraknoid kanama tespit edilmesi durumunda, kanamaya neden olan damarsal bozukluğu ortaya koymak için Beyin Damarlarının Anjiyografisi veya CT Anjiyografi yapılır.
Tedavi: Subaraknoid kanama geçiren hastaların %10-15’i herhangi bir hastaneye ulaşma şansı bulamadan kaybedilir. Hastaneye ulaşabilenlerin %10’u da ilk birkaç gün içinde kaybedilir. Kanamadan sonraki iki hafta içinde ölüm oranı %50’nin üzerindedir. 70 yaş üzerindeki hastalarda sonuçlar belirgin şekilde daha kötüdür.
İlk kanamaya bağlı olarak ölüm gelişmeyen hastalarda ölümün en sık nedeni ikinci kez kanamadır. Tekrar kanama riski ilk iki hafta içinde %15-20; ilk 6 ay içinde %50’dir.
Kanamaları atlatan hastalarda en önemli ölüm nedeni beyin damarlarının büzüşmesi ve buna bağlı olarak beyne kan gitmemesidir. Kanamadan sonra bazı hastalarda henüz tam olarak ortaya konulamayan bir mekanizmayla beyin damarları büzüşür (vazospazm). Vazospazm bazen o kadar şiddetli olur ki, beynin beslenmesi bozulur ve buna bağlı olarak sakatlık ve ölüm gelişebilir. Tıptaki bütün gelişmelere rağmen vazospazmın etkili bir tedavisi halen mevcut değildir. Tomografide görülen kanama miktarı fazlaysa vazospazm gelişme riski daha yüksektir.
Anevrizmaya bağlı gelişen kanamalara müdahale ile tedavi gerekir. Müdahalenin amacı yeniden kanamayı engellemektir. İki çeşit müdahale yöntemi vardır: Cerrahi Tedavi ve Endovasküler Tedavi. Müdahale için en uygun hastalar I, II ve III. derece subaraknoid kanaması olan hastalardır. IV ve V. derece olan hastalarda durum tartışmalıdır.
Hangi müdahale yönteminin daha başarılı olduğu konusu halen tartışmalı olup, kararı vermede daha çok müdahaleyi yapacak olan ekibin tecrübesi belirleyici olmaktadır.
Cerrahi Tedavi (Ameliyat): Müdahale yöntemlerinden biri olan cerrahi tedavi, beyin cerrahisi uzmanları tarafından yapılır. Anevrizma ameliyatının ne zaman yapılması gerektiği konusu tartışmalı olmakla beraber I, II ve III. derecedeki hastalarda ilk 72 saat içerisinde; IV ve V. derecedeki hastalarda da 7. günden sonra yapılması yönünde bir eğilim mevcuttur.
Cerrahi tedavide kafa kemiği kaldırılır ve beyin loblarının arasında bulunan beyin omurilik suyu ile dolu doğal boşluklarda ilerlenerek anevrizmaya ulaşılır. Daha sonra damardan çıktığı bölgeye klips yerleştirilerek anevrizmanın boynu kapatılır. Mandal benzeri bir mekanizmayla anevrizmanın boyun bölgesini sıkıştırıp kapatan klips, anevrizmanın damar ile olan bağlantısını keserek kanama riskini ortadan kaldırır. Aşağıdaki şekillerde bu durum şematize edilmiştir. Ameliyat sırasında oluşabilecek en büyük risk, boynuna klips yerleştirilemeden anevrizmanın tekrar kanamasıdır. Böyle bir durumda hastanın kaybedilme oranı çok yüksektir.
Kanama, beyin içinde büyük bir kan birikintisine (intraserebral hematom) neden olmuş ve bu birikinti kafa içi basıncında ciddi bir artışa yol açmışsa, kanamayı boşaltıp beyni rahatlatmak için ameliyat yapılabilir. Bu hastalarda sonuçlar son derece kötüdür.
Subaraknoid kanama akut hidrosefaliye (beyin omurilik suyunun akışının tıkanmasına bağlı olarak beyinde ani su birikmesi) neden olmuşsa, biriken beyin omurilik suyunu dışarıya tahliye etmek amacıyla beynin içine drenaj kateteri yerleştirmek gerekebilir. Bu hastalarda sonuçlar kötüdür.
Endovasküler Girişim: Anevrizmalarda diğer bir müdahale yöntemi radyoloji uzmanları tarafından uygulanan Endovasküler Girişim’dir. Kasıktan çok ince bir hortumla damarın içine girilir ve hortum balona kadar ilerletilir. Ya damarın içine hortumdan geçirilen bir “stent” yerleştiririlir veyahut da balonun içine pıhtılaşıp sertleşen “coil” adında bir madde dökülür. Aşağıdaki şekillerde bu durum şematize edilmiştir. Damar tıkanması, baloncuğun kanaması ve işleme rağmen baloncuğun büyümeye devam etmesi gibi riskleri vardır.
